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ORTHODENT AMERICANA S.A

E-mail: diplomado@ortodonciafija.com

Tilarán, COSTA RICA

Tel-fax: (506) 695 31 74

FECHA EN QUE DESEO HACER EL DIPLOMADO:_______________________

NOMBRE_________________________________________________________

DIRECCIÓN POSTAL_____________________________________________

CIUDAD___________________ PAIS_________________________________

E-mail:_________________________________________________

TEL-FAX OF.:________________________ RES.________________________

AÑO DE GRADUACIÓN_____________UNIVERSIDAD________________

AUTORIZO AL DR. LUIS ALFONSO MURILLO S. PARA QUE SE PAGUE DE MI TARJETA (visa ó master card) #

LA SUMA DE U.S$200, COMO INSCRIPCIÓN AL DIPLOMADO INTERNACIONAL DE ORTODONCIA FIJA.

NOMBRE DE LA PERSONA QUE APARECE EN LA TARJETA__________________________________

FECHA DE VENCIMIENTO DE LA TARJETA___________________________

FIRMA REGISTRADA DEL TARJETABIENTE___________________________________________

REQUIERO TODO EL   INSTRUMENTAL
     SI          NO

Requiero parte del instrumental

Pinzas para cementado directo                 si                      no

Posicionador de brackets                          si                      no

Alicate How recto                                      si                      no

Alicate de corte lateral                              si                      no

Alicate de corte distal                               si                       no

Alicate de Tweed                                      si                       no

Juego de brackets completo                     si                       no